Załącznik Nr 2
do Zarządzenia Nr 12/2020
Wójta Gminy Widawa
z dnia 27 lutego 2020 r.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
MONTAŻU URZĄDZEŃ OZE NA TERENIE GMINY WIDAWA, POW. ŁASKI, WOJ. ŁÓDZKIE
,,Odnawialne źródła energii w Gminie Widawa”

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                                                                                                    
(adres, imię i nazwisko właściciela/właścicieli)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                                                                                                    
(adres, imię i nazwisko właściciela/właścicieli)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                                                                                                                                        
    (adres korespondencyjny)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                                  
   (nr telefonu oraz adres e-mail)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                                  
    (nr telefonu oraz adres e-mail)

                                            
I.	Planowane w ramach projektu instalacje – uzupełniają wszyscy

□ instalacja fotowoltaiczna

– produkująca energię elektryczną na potrzeby własne budynku
	kocioł na biomasę (pellet)  

- na cele centralnego ogrzewania budynku i ciepłej wody użytkowej

□ sam kocioł  

□ kocioł + zasobnik na cwu  

II.	
Informacje ogólne dotyczące nieruchomości dla której planowany jest montaż instalacji OZE – uzupełniają wszyscy

Lokalizacja nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie powyższych instalacji:
	(miejscowość, ulica, numer budynku)

………………………………………………………………………………….	
Nr działki oraz obręb, na której położona jest ww. nieruchomość:	Nr dz. ………………………………. Obręb ………………………………	
Posiadany tytuł prawny do dysponowania ww. nieruchomością:	Nr księgi wieczystej: 

……………………………………………………………………………………….	
	□Własność
□Współwłasność              □Użytkowanie wieczyste	
Rok oddania ww. nieruchomości do użytku/ rok budowy (jeżeli budynek nie oddany – prosimy o napisanie takowej informacji):	

……………………………………………………………..…………………..
	
Czy na potrzeby c.w.u. w  budynku jest już instalacja kolektorów słonecznych?
(tak/nie)	□tak 
□nie	
Czy na potrzeby budynku pracuje już instalacja fotowoltaiczna? (tak - proszę podać moc instalacji / nie)	□tak o mocy …………..kW 
□nie	
Liczba zamieszkujących osób 	
………………………………………………………………………………….	
Zużycie energii elektrycznej w ciągu roku lub średniomiesięczny rachunek za prąd
(proszę podać w kWh lub w zł)	…………………………………………………………………………………….	
Rodzaj ogrzewania	Roczne zużycie paliwa/energii na potrzeby C.O i C.W.U [tony lub m3 lub kWh] np. 3 tony węgla + 4 m3 drewna	
Kocioł (piec) – drewno 		
Kocioł (piec) –węgiel 		
Kocioł (piec) –ekogroszek 		
Kocioł (piec) gazowy (LPG/propan-butan)		
Kocioł (piec) gazowy (gaz ziemny)		
Kocioł (piec) olejowy		
Kocioł (piec) na pellet		
Ogrzewanie elektryczne		
Pompa ciepła		

III.	Informacje dotyczące nieruchomości dla której planowany jest montaż paneli fotowoltaicznych 
Zużycie energii elektrycznej w ciągu roku lub średniomiesięczny rachunek za prąd
(proszę podać w kWh lub w zł)		
Preferowana lokalizacja instalacji
(pokrycie dachu eternitem uniemożliwia montaż instalacji na dachu)	□ dach     □ elewacja
□ grunt     □ budynek gospodarczy	
Moc przyłączeniowa obiektu [kW] (informację taką można znaleźć w umowie dystrybucyjnej z dystrybutorem energii elektrycznej lub moc umowną znajdującą się na fakturze za usługi dystrybucji energii elektrycznej)		
Rzut dachu – jeśli instalacja ma być zlokalizowana na dachu prosimy o narysowanie rzutu dachu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych, nachylenia, stron świata oraz zaznaczeniem i określeniem wymiarów elementów dachowych takich jak kominy, okna dachowe itp..

                PRZYKŁAD
	
IV.	
Informacje dotyczące nieruchomości, dla której planowana jest wymiana źródła ciepła na kocioł na pellet na cele CO+CWU
Powierzchnia zabudowy (tyle ile budynek zajmuje na 
gruncie):
(proszę o podanie w metrach kwadratowych lub podanie wymiarów zewnętrznych budynku dł. x szer.		
Powierzchnia użytkowa:
(proszę podać w metrach kwadratowych)		
Powierzchnia ogrzewana:
(proszę podać w metrach kwadratowych) – powierzchnia wszystkich pomieszczeń ogrzewanych w budynku bez względu na przeznaczenie pomieszczenia i jego wysokość. Korytarze i klatki schodowe jeśli są ogrzewane też się wliczają.		
Wysokość pomieszczeń:
(proszę podać w metrach)		
Kubatura budynku 
(proszę podać w metrach sześciennych)		
Ilość kondygnacji ogrzewanych:		
Ilość kondygnacji w budynku:		
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		
W jaki sposób realizowana jest wentylacja w budynku
(wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła/bez odzysku ciepła lub wentylacja grawitacyjna – kratki wywiewne)	

	
Źródło ogrzewania:
(np. kocioł węglowy, piec kaflowy, inne - podać jakie)		
Moc istniejącego źródła ogrzewania:
(proszę podać w kW)		
Rok zakupu i montażu kotła:		
Rok budowy instalacji C.O.		
Parametry pracy instalacji CO (np. 60/40˚C)		
Instalacja C.O. zawiera:
(grzejniki żeliwne, grzejniki płytowe, ogrzewanie podłogowe) wskazać dominujący typ		
Ilość grzejników:		
Powierzchnia ogrzewana podłogowo:
(proszę podać w metrach)		
Czy instalacja zawiera zawory termostatyczne:
(tak/nie)		
Źródło przygotowania C.W.U.:
(proszę wypełnić, jeśli inne niż źródło ogrzewania C.O.; np. przepływowy podgrzewacz wody, kolektory słoneczne)		
Zamontowany zasobnik (bojler) C.W.U.:
(tak/nie)		
Pojemność zasobnika C.W.U.:		
Posadzka na gruncie (najniższej kondygnacji – podłogi w piwnicy - jeśli piwnica jest ogrzewana lub stropu nad nieogrzewaną piwnicą jeżeli jest nieogrzewana ze wskazaniem która przegroda jest opisywana):

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. styropian 5 cm lub informację o braku docieplenia 	

	
Ściana zewnętrzna:

(proszę podać materiał, z którego zbudowana jest ściana zewnętrzna oraz jej grubość; proszę dodatkowo podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. cegła pełna 38 cm + 15 cm styropian
UWAGA: Prosimy też o uwzględnienie pustki powietrznej/kanału/luzacji o ile występuje z podaniem jej grubości oraz jej wypełnieniem – o ile jest wypełniona	

	
Dach – w przypadku ogrzewanych poddaszy lub strop pod nieogrzewanym poddaszem – ze wskazaniem która to przegroda:

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość lub grubość izolacji na stropie ostatniej kondygnacji w przypadku nieogrzewanych poddaszy) np. blachodachówka + wełna mineralna 15 pomiędzy krokwiami lub np. wełna mineralna 20 cm luzem na stropie poddasza
UWAGA: Jeśli np. strop docieplony jest trocinami też należy je uwzględnić. Jeżeli nie docieplony prosimy napisać, że niedocieplony.	

	
Okna:
(proszę podkreślić właściwe oraz uzupełnić)	drewniane / PVC
dwuszybowe / trzyszybowe
zamontowane w roku: …………………………………….….	

Rzut oraz przekrój budynku – prosimy o narysowanie budynku w formie rzutu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych i zaznaczeniem okien, przekroju budynku z podaniem wysokości kondygnacji. 	
PRZYKŁAD
	PRZYKŁAD	

	
	
V.	Oświadczenia
1.	Oświadczam, iż energia pochodząca z instalacji odnawialnych źródeł energii będzie wykorzystywana tylko i wyłącznie na potrzeby gospodarstwa domowego do celów socjalno-bytowych mieszkańców.
2.	Oświadczam, iż w budynku w którym zamieszkuję, dla którego będzie zainstalowana instalacja odnawialnych źródeł energii nie jest prowadzona działalność gospodarcza ani rolnicza.
3.	W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej lub rolniczej w innym obiekcie na posesji oświadczam, że posiadam wydzielony licznik dla w/w działalności.
4.	Deklaruję, że zobowiązany będę do niezwłocznego podpisania stosownej umowy z Gminą Widawa dotyczącej użyczenia nieruchomości w celu montażu instalacji OZE oraz umowy określającej wysokość mojego udziału finansowego w kosztach montażu tej instalacji                    i innych obowiązków Stron.
5.	Godzę się na to, że przez okres trwałości projektu (5 lat od otrzymania płatności końcowej w projekcie) instalacja powstała w wyniku projektu będzie własnością Gminy Widawa, a po zakończeniu okresu trwałości projektu zostanie mi przekazana w sposób ustalony                    w terminie późniejszym przez obie strony.
6.	Oświadczam, że na dzień złożenia deklaracji nie posiadam żadnych zaległości finansowych wobec Gminy Widawa (podatki, opłaty za wodę, kanalizację, odpady komunalne itp.)
UWAGI: 
1.	Wypełnioną deklarację należy złożyć w Urzędzie Gminy Widawa, ul. Rynek Kościuszki 10; 98-170 Widawa (sekretariat pok. Nr 12) wersji papierowej lub w wersji elektronicznej podpisane za pomocą certyfikatu kwalifikowanego lub profilu zaufanego na adres: poczta@widawa.pl, ESP (ePUAP) /7hnjr2k976/skrytka w terminie od 28.02.2020 do 12.03.2020 roku w godzinach pracy Urzędu. Decyduje data i godzina wpływu do Urzędu Gminy Widawa. Patrz zasady wstępnego naboru deklaracji uczestnictwa w projekcie „Odnawialne Źródła Energii w Gminie Widawa” Zarządzenie Nr 12/2020 Wójta Gminy Widawa z dnia 27 luty 2020 r. 
2.	Oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami określonymi w Zarządzeniu Nr 12/2020
z dnia 27.02.2020r. znajdującym się na stronie http://bip.widawa.pl/.
3.	Złożenie deklaracji nie gwarantuje realizacji inwestycji.

……………………………………………			……………………………………………………..
     Miejscowość, data				Czytelny podpis właściciela(li) nieruchomości

Załączniki:
1.	………………………………………………………………………..

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: imienia nazwiska, adresu zamieszkania, adres położenia nieruchomości, numeru telefonu, adres email, numer księgi wieczystej, numer działki oraz tytuł prawny do dysponowania nieruchomością zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 w celu udziału w projekcie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa IV Gospodarka niskoemisyjna, Działanie IV.1 Odnawialne źródła energii, Poddziałania IV.1.2 , Odnawialne źródła energii
………………………………..
							(data, podpis)

1.	Administratorem danych osobowych przetwarzanych ww. celach jest Gmina Widawa, adres: Rynek Kościuszki 10, 98-170 Widawa, tel: tel. +48 43 672 10 34 email: poczta@widawa.pl
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora
3.	Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo:
- żądania dostępu do danych osobowych;
- sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
- wniesienia sprzeciwu;
- cofnięcia zgody w każdym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 
- wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 – 193 Warszawa.
4. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. projektu 
z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.
5. Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
					Zapoznałam/-em się z treścią powyższego.
………………………………..
						(data, podpis)