Załącznik Nr 2
do Zarządzenia Nr 127/2022
Wójta Gminy Widawa
z dnia 6 października 2022 r.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
MONTAŻU URZĄDZEŃ OZE NA TERENIE GMINY WIDAWA, POW. ŁASKI, WOJ. ŁÓDZKIE
,,Odnawialne źródła energii w Gminie Widawa”

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                                                                                                    
(adres, imię i nazwisko właściciela/właścicieli)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                                                                                                    
(adres, imię i nazwisko właściciela/właścicieli)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                                                                                                                                        
    (adres korespondencyjny)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                                  
   (nr telefonu oraz adres e-mail)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….                                  
    (nr telefonu oraz adres e-mail)

                                            
I.	Planowane w ramach projektu instalacje:

kocioł na biomasę (pellet)  

- na cele centralnego ogrzewania budynku i ciepłej wody użytkowej

□ sam kocioł  

□ kocioł + zasobnik na cwu  

I.	
Informacje ogólne dotyczące nieruchomości dla której planowana jest wymiana źródła ciepła na kocioł na pellet na cele CO+CWU
II.	
Lokalizacja nieruchomości, dla której planowane jest wykonanie powyższych instalacji:
	(miejscowość, ulica, numer budynku)

………………………………………………………………………………….	
Nr działki oraz obręb, na której położona jest ww. nieruchomość:	Nr dz. ………………………………. Obręb ………………………………	
Posiadany tytuł prawny do dysponowania ww. nieruchomością:	Nr księgi wieczystej: 

……………………………………………………………………………………….	
	□Własność
□Współwłasność              □Użytkowanie wieczyste	
Rok oddania ww. nieruchomości do użytku/ rok budowy (jeżeli budynek nie oddany – prosimy o napisanie takowej informacji):	

……………………………………………………………..…………………..
	
Powierzchnia użytkowa jednorodzinnego budynku mieszkalnego, dla którego planowana jest instalacja wynosi 300 m2 	□powyżej 
□poniżej	
Czy na potrzeby c.w.u. w  budynku jest już instalacja kolektorów słonecznych?
(tak/nie)	□tak 
□nie	
Liczba zamieszkujących osób 	
………………………………………………………………………………….	
Rodzaj ogrzewania	Roczne zużycie paliwa/energii na potrzeby C.O i C.W.U [tony lub m3 lub kWh] np. 3 tony węgla + 4 m3 drewna	
Kocioł (piec) – drewno 		
Kocioł (piec) –węgiel 		
Kocioł (piec) –ekogroszek 		
Kocioł (piec) gazowy (LPG/propan-butan)		
Kocioł (piec) gazowy (gaz ziemny)		
Kocioł (piec) olejowy		
Kocioł (piec) na pellet		
Ogrzewanie elektryczne		
Pompa ciepła		

II.	Informacje dotyczące nieruchomości, dla której planowana jest wymiana źródła ciepła na kocioł na pellet na cele CO+CWU
Powierzchnia zabudowy (tyle ile budynek zajmuje na 
gruncie):
(proszę o podanie w metrach kwadratowych lub podanie wymiarów zewnętrznych budynku dł. x szer.		
Powierzchnia użytkowa:
(proszę podać w metrach kwadratowych)		
Powierzchnia ogrzewana:
(proszę podać w metrach kwadratowych) – powierzchnia wszystkich pomieszczeń ogrzewanych w budynku bez względu na przeznaczenie pomieszczenia i jego wysokość. Korytarze i klatki schodowe jeśli są ogrzewane też się wliczają.		
Wysokość pomieszczeń:
(proszę podać w metrach)		
Kubatura budynku 
(proszę podać w metrach sześciennych)		
Ilość kondygnacji ogrzewanych:		
Ilość kondygnacji w budynku:		
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		
W jaki sposób realizowana jest wentylacja w budynku
(wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła/bez odzysku ciepła lub wentylacja grawitacyjna – kratki wywiewne)	

	
Źródło ogrzewania:
(np. kocioł węglowy, piec kaflowy, inne - podać jakie)		
Moc istniejącego źródła ogrzewania:
(proszę podać w kW)		
Rok zakupu i montażu kotła:		
Rok budowy instalacji C.O.		
Parametry pracy instalacji CO (np. 60/40˚C)		
Instalacja C.O. zawiera:
(grzejniki żeliwne, grzejniki płytowe, ogrzewanie podłogowe) wskazać dominujący typ		
Ilość grzejników:		
Powierzchnia ogrzewana podłogowo:
(proszę podać w metrach)		
Czy instalacja zawiera zawory termostatyczne:
(tak/nie)		
Źródło przygotowania C.W.U.:
(proszę wypełnić, jeśli inne niż źródło ogrzewania C.O.; np. przepływowy podgrzewacz wody, kolektory słoneczne)		
Zamontowany zasobnik (bojler) C.W.U.:
(tak/nie)		
Pojemność zasobnika C.W.U.:		
Posadzka na gruncie (najniższej kondygnacji – podłogi w piwnicy - jeśli piwnica jest ogrzewana lub stropu nad nieogrzewaną piwnicą jeżeli jest nieogrzewana ze wskazaniem która przegroda jest opisywana):

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. styropian 5 cm lub informację o braku docieplenia 	

	
Ściana zewnętrzna:

(proszę podać materiał, z którego zbudowana jest ściana zewnętrzna oraz jej grubość; proszę dodatkowo podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. cegła pełna 38 cm + 15 cm styropian
UWAGA: Prosimy też o uwzględnienie pustki powietrznej/kanału/luzacji o ile występuje z podaniem jej grubości oraz jej wypełnieniem – o ile jest wypełniona	

	
Dach – w przypadku ogrzewanych poddaszy lub strop pod nieogrzewanym poddaszem – ze wskazaniem która to przegroda:

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość lub grubość izolacji na stropie ostatniej kondygnacji w przypadku nieogrzewanych poddaszy) np. blachodachówka + wełna mineralna 15 pomiędzy krokwiami lub np. wełna mineralna 20 cm luzem na stropie poddasza
UWAGA: Jeśli np. strop docieplony jest trocinami też należy je uwzględnić. Jeżeli nie docieplony prosimy napisać, że niedocieplony.	

	
Okna:
(proszę podkreślić właściwe oraz uzupełnić)	drewniane / PVC
dwuszybowe / trzyszybowe
zamontowane w roku: …………………………………….….	

Rzut oraz przekrój budynku – prosimy o narysowanie budynku w formie rzutu wraz z podaniem wymiarów zewnętrznych i zaznaczeniem okien, przekroju budynku z podaniem wysokości kondygnacji. 	
PRZYKŁAD
	PRZYKŁAD	

	
	
III.	Oświadczenia
1.	Oświadczam, iż wymienione źródło ciepła na kocioł na pellet na cele CO + CWU będzie wykorzystywane tylko i wyłącznie na potrzeby gospodarstwa domowego do celów socjalno-bytowych mieszkańców.
2.	Oświadczam, iż w budynku w którym zamieszkuję, dla którego będzie zainstalowana instalacja odnawialnych źródeł energii nie jest prowadzona działalność gospodarcza ani rolnicza.
3.	Deklaruję, że zobowiązany będę do niezwłocznego podpisania stosownej umowy z Gminą Widawa dotyczącej użyczenia nieruchomości w celu montażu instalacji OZE oraz umowy określającej wysokość mojego udziału finansowego w kosztach montażu tej instalacji                    i innych obowiązków Stron.
4.	Godzę się na to, że przez okres trwałości projektu (5 lat od otrzymania płatności końcowej w projekcie) instalacja powstała w wyniku projektu będzie własnością Gminy Widawa, a po zakończeniu okresu trwałości projektu zostanie mi przekazana w sposób ustalony                    w terminie późniejszym przez obie strony.
5.	Oświadczam, że na dzień złożenia deklaracji nie posiadam żadnych zaległości finansowych wobec Gminy Widawa (podatki, opłaty za wodę, kanalizację, odpady komunalne itp.)
UWAGI: 
1.	Wypełnioną deklarację należy złożyć w Urzędzie Gminy Widawa, ul. Rynek Kościuszki 10; 98-170 Widawa (sekretariat pok. Nr 12) w wersji papierowej w terminie od 06.10.2022 r. do 14.10.2022 roku w godzinach pracy Urzędu. Decyduje data i godzina wpływu do Urzędu Gminy Widawa. Patrz zasady naboru uzupełniającego deklaracji uczestnictwa w projekcie „Odnawialne Źródła Energii w Gminie Widawa” Zarządzenie Nr 127/2022 Wójta Gminy Widawa z dnia 6 października 2022 r. 
2.	Oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami określonymi w Zarządzeniu Nr 127/2022 z dnia 06.10.2022 r. znajdującym się na stronie http://bip.widawa.pl/.
3.	Złożenie deklaracji nie gwarantuje realizacji inwestycji.

……………………………………………			……………………………………………………..
     Miejscowość, data				Czytelny podpis właściciela(li) nieruchomości

Załączniki:
1.	………………………………………………………………………..

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: imienia nazwiska, adresu zamieszkania, adres położenia nieruchomości, numeru telefonu, adres email, numer księgi wieczystej, numer działki oraz tytuł prawny do dysponowania nieruchomością zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 w celu udziału w projekcie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa XIII REACT-EU Działanie XIII.2 REACT-EU dla OZE.
………………………………..
							(data, podpis)

1.	Administratorem danych osobowych przetwarzanych ww. celach jest Gmina Widawa, adres: Rynek Kościuszki 10, 98-170 Widawa, tel: tel. +48 43 672 10 34 email: poczta@widawa.pl
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora
3.	Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo:
- żądania dostępu do danych osobowych;
- sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
- wniesienia sprzeciwu;
- cofnięcia zgody w każdym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 
- wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 – 193 Warszawa.
4. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. projektu 
z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.
5. Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
					Zapoznałam/-em się z treścią powyższego.
………………………………..
						(data, podpis)